Anfrage Private Krankenversicherung - 34567 Versicherungsmakler GmbH

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Kunde

Vorname, Name *

Geburtsdatum *

Straße, Hausnummer *

Postleitzahl, Ort *

Angaben zum Beruf

Berufsbezeichnung *

Beschäftigung *

Beihilfesatz in %: *

Branche, ggfs. Studienfachrichtung

Berufsstatus *

Beihilfeland: *

Detailfragen zum Beruf

1. Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. haben Sie jemals deshalb den Arbeitsplatz gewechselt oder eine Tätigkeit aufgegeben? *

Ja
Nein

Welche Erkrankung? *

2. Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt? *

Ja
Nein

Welche? *

Anteil Bürotätigkeit

Gewählter Wert: 0 %

Jahreseinkommen (Netto) der letzten drei Jahre

Jahreseinkommen (Netto) in 2023 *

Jahreseinkommen (Netto) in 2022 *

Jahreseinkommen (Netto) in 2021 *

Bestehender Versicherungsschutz

Gesellschaft *

Art *

Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung

Gewünschter Versicherungsschutz

Versicherungsbeginn:

Selbstbeteiligung pro Jahr *

0
300
600
1200
Maximale SB

Ambulanter Schutz *

Heilpraktiker
Sehhilfeleistungen
Arznei-/Heilmittel
Hilfsmittel

Freie Facharztwahl *

Nein
Ja

Erstattung über die Gebührenordnung? *

Nein
Ja

Stationärer Schutz *

Mehrbettzimmer mit Stationsarzt
2-Bettzimmer mit Wahlarzt (Chefarzt)
1- oder 2-Bettzimmer mit Wahlarzt (Chefarzt)

Erstattung über die Gebührenordnung? *

Nein
Ja

Dentaler Schutz *

Erstattung bis 60%
Erstattung bis 75%
Erstattung bis 90%
Erstattung bis 100%

Erstattung über die Gebührenordnung? *

Nein
Ja

Krankenhaustagegeld? *

Nein
Ja

Höhe pro Tag

Krankentagegeld? *

Nein
Ja

Höhe pro Tag *

Pflegetagegeld? *

Nein
Ja

Allgemeine Fragen

5. Sind Sie Raucher? *

Ja
Nein

6. Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport, etc)? *

Ja
Nein

Welche? *

7. Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant? *

Ja
Nein

Welches Land? Wann? Wie Lange? Aus welchem Anlass? *

8. Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Krankenversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt? *

Ja
Nein

Gesellschaft? *

Aus welchem Grund? *

Art der Versicherung? *

Welche Erschwerung? *

Gesundheitsfragen

Körpergröße (in cm) *

Gewicht (in kg) *

1) Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? *

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

2) Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Heilpraktikern oder anderen Therapeuten untersucht, beraten oder behandelt worden oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen wegen:

a) Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)? *

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

b) Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

Asthma? *

Ja
Nein

Wie oft treten Asthmaanfälle bzw. Atembeschwerden auf? *

Bei welchen Gelegenheiten treten die Asthma-Anfälle auf? Erfolgte eine maschinelle Beatmung? *

Haben Sie auch nachts Atembeschwerden? *

Nein
ja, mehr als 2x wöchentlich
ja, weniger als 2x wöchentlich

Bestehen andere chronische Lungenerkrankungen? (z.B. chronische Bronchitis, Lungenemphysem) *

Nein
Ja

Wurde bei Ihnen ein Lungenfunktionstest durchgeführt? Bitte reichen Sie diesen falls vorhanden in Kopie mit ein. *

Nein
Ja

Ergebnis? *

Wieviele Zigaretten pro Tag rauchen Sie? *

c) Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

d) Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

e) Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung d. Schilddrüse)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

f) Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

g) akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

h) Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer- Krankheit, Lähmungen,Nervenentzündung)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

i) Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

j) Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

k) Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

l) Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

m) Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)? Bei Muttermal-/Leberfleckenentferung:

Ja
Nein

Art *

gutartig
bösartig

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Allergien? *

Ja
Nein

Gegen welche Stoffe sind Sie allergisch? (Bitte, falls vorhanden, Kopie des Allergiepasses beifügen) *

Pollen (Gräser, Kräuter, Bäume)
Hausstaub (Milben)
Schimmelpilze
Arbeitsstoffe (z.B. Kunstharze, Lösemittel)
Kosmetika, Reinigungs-/Desinfektionsmittel
Metalle (z.B. Nickel, Chrom, Kobalt)
Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche, Medikamente, Nahrungsmittel
Latex, Gummistoffe
Licht, Wärme, Kälte
Tierhaare
Sonstige Allergien? (z.B. "Umweltsyndrome"/MCS/CFS

Welche? *

Welche Beschwerden/Symptome liegen/lagen vor? *

(Heu-)Schnupfen/Fließschnupfen
Asthma bronchiale
Irritation im Rachenraum
Quincke-Ödem/anaphylaktischer Schock
Augenjucken/Bindehautentzündung
Hautreaktion (Ausschlag, Juckreiz, Nesselsucht, Ekzem)
chronische Bronchitis
Atembeschwerden
andere

Welche? *

Bei welchen Gelegenheiten treten/traten die Beschwerden auf? *

während der Berufsausübung
nur saisonal bei Pollenflug
bei körperlicher Anstrengung
bei Kontakt mit gewissen Stoffen
andere

Welche? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

n) Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?

Ja
Nein

Dioptrien links *

Fehlsichtigkeit *

Kurzsichtig
Weitsichtig

Dioptrien rechts *

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

o) Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

p) Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

q) Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?

Ja
Nein

Welche Betäubungsmittel, Drogen oder Alkhol? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

r) Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre (z.B. Krebs, Zysten) (10 Jahre bei Continentale, Helvetia, WWK oder Zurich)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

s) Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

t) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen)

Ja
Nein

Welche? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

u) bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

Name und Anschrift vom Hausarzt *

Gibt es Zähne – außer fehlende Weisheitszähne und vollständigem Lückenschluss – die fehlen und noch nicht ersetzt worden sind?

Nein
Ja

Wenn ja, wieviele? *

Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? *

Anzahl, oder "keine" eintragen.

Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. die Überkronung? *

Monat/Jahr

Wann fand die letzte zahnärztliche Untersuchung statt? *

Monat/Jahr

Finden derzeit oder fanden die letzten 3 Jahre zahnärztliche, kieferorthopädische oder parodontale Maßnahmen statt oder sind solche für die Zukunft angeraten oder beabsichtigt? Wird eine Aufbissschiene getragen? Oder besteht eine Zahnbetterkrankung (Parodontitis) oder Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)? *

Nein
Ja

Name und Anschrift des Zahnarztes: *

Pflichtinformationen *

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