Risikoanalyse.

- Schritt 1 von 4

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Geburtsdatum *

Straße, Hausnummer *

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Versicherungsbeginn

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Angaben zum Beruf

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Berufsbezeichnung *

Beschäftigung *VollzeitTeilzeit

Branche, ggfs. Studienfachrichtung

Berufsstatus *Angestellte/rSelbstständige/r oder Freiberufler/inBeamte/r auf LebenszeitBeamte/r auf Widerruf/ProbeAuszubildende/rHausfrau/HausmannStudent/inSchüler/in

Detailfragen zum Beruf

1. Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. haben Sie jemals deshalb den Arbeitsplatz gewechselt oder eine Tätigkeit aufgegeben? *

• Ja
• Nein

Welche Erkrankung? *

2. Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt? *

• Ja
• Nein

Welche? *

3.

Anteil Bürotätigkeit

Gewählter Wert: 0 %

4. Jahreseinkommen (Netto) der letzten drei Jahre

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Jahreseinkommen (Netto) in 2023 *

Jahreseinkommen (Netto) in 2022 *

Jahreseinkommen (Netto) in 2021 *

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Allgemeine Fragen

5. Sind Sie Raucher? *

• Ja
• Nein

6. Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport, etc)? *

• Ja
• Nein

Welche? *

7. Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant? *

• Ja
• Nein

Welches Land? Wann? Wie Lange? Aus welchem Anlass? *

8. Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt? *

• Ja
• Nein

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Gesellschaft? *

Aus welchem Grund? *

Art der Versicherung? *

Höhe der Versicherungssumme? *

Welche Erschwerung? *

Weiter

Gesundheitsfragen

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Körpergröße (in cm) *

Gewicht (in kg) *

1) Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? *

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

2) Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Heilpraktikern oder anderen Therapeuten untersucht, beraten oder behandelt worden oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen wegen:

a) Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)? *

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

b) Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

Asthma? *

• Ja
• Nein

Wie oft treten Asthmaanfälle bzw. Atembeschwerden auf? *

Bei welchen Gelegenheiten treten die Asthma-Anfälle auf? Erfolgte eine maschinelle Beatmung? *

Haben Sie auch nachts Atembeschwerden? *

• Nein
• ja, mehr als 2x wöchentlich
• ja, weniger als 2x wöchentlich

Bestehen andere chronische Lungenerkrankungen? (z.B. chronische Bronchitis, Lungenemphysem) *

• Nein
• Ja

Wurde bei Ihnen ein Lungenfunktionstest durchgeführt? Bitte reichen Sie diesen falls vorhanden in Kopie mit ein. *

• Nein
• Ja

Ergebnis? *

Wieviele Zigaretten pro Tag rauchen Sie? *

c) Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

d) Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

e) Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung d. Schilddrüse)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

f) Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

g) akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

h) Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer- Krankheit, Lähmungen,Nervenentzündung)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

i) Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

j) Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

k) Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

l) Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

m) Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)? Bei Muttermal-/Leberfleckenentferung:

• Ja
• Nein

• gutartig
• bösartig

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Allergien? *

• Ja
• Nein

Gegen welche Stoffe sind Sie allergisch? (Bitte, falls vorhanden, Kopie des Allergiepasses beifügen) *

• Pollen (Gräser, Kräuter, Bäume)
• Hausstaub (Milben)
• Schimmelpilze
• Arbeitsstoffe (z.B. Kunstharze, Lösemittel)
• Kosmetika, Reinigungs-/Desinfektionsmittel
• Metalle (z.B. Nickel, Chrom, Kobalt)
• Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche, Medikamente, Nahrungsmittel
• Latex, Gummistoffe
• Licht, Wärme, Kälte
• Tierhaare
• Sonstige Allergien? (z.B. "Umweltsyndrome"/MCS/CFS

Welche? *

Welche Beschwerden/Symptome liegen/lagen vor? *

• (Heu-)Schnupfen/Fließschnupfen
• Asthma bronchiale
• Irritation im Rachenraum
• Quincke-Ödem/anaphylaktischer Schock
• Augenjucken/Bindehautentzündung
• Hautreaktion (Ausschlag, Juckreiz, Nesselsucht, Ekzem)
• chronische Bronchitis
• Atembeschwerden
• andere

Welche? *

Bei welchen Gelegenheiten treten/traten die Beschwerden auf? *

• während der Berufsausübung
• nur saisonal bei Pollenflug
• bei körperlicher Anstrengung
• bei Kontakt mit gewissen Stoffen
• andere

Welche? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

n) Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?

• Ja
• Nein

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Dioptrien links *

Fehlsichtigkeit *

• Kurzsichtig
• Weitsichtig

Dioptrien rechts *

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

o) Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

p) Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

q) Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?

• Ja
• Nein

Welche Betäubungsmittel, Drogen oder Alkhol? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

r) Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre (z.B. Krebs, Zysten) (10 Jahre bei Continentale, Helvetia, WWK oder Zurich)?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

s) Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

t) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen)

• Ja
• Nein

Welche? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

u) bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?

• Ja
• Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

• Ja
• Nein

Seit? *

Name und Anschrift vom Hausarzt *

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