Anfrage Private Krankenversicherung - 34567 Versicherungsmakler GmbH

Anfrage private Krankenversicherung.

Startseite » Anfrage Private Krankenversicherung

- Step 1 of 4

Kunde

Vorname, Name *

Geburtsdatum *

Straße, Hausnummer *

Postleitzahl, Ort *

Angaben zum Beruf

Berufsbezeichnung *

Beschäftigung *

Beihilfesatz in %: *

Branche, ggfs. Studienfachrichtung

Berufsstatus *

Beihilfeland: *

Detailfragen zum Beruf

1. Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. haben Sie jemals deshalb den Arbeitsplatz gewechselt oder eine Tätigkeit aufgegeben? *

Ja
Nein

Welche Erkrankung? *

2. Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt? *

Ja
Nein

Welche? *

Anteil Bürotätigkeit

Gewählter Wert: 0 %

Jahreseinkommen (Netto) der letzten drei Jahre

Jahreseinkommen (Netto) in 2023 *

Jahreseinkommen (Netto) in 2022 *

Jahreseinkommen (Netto) in 2021 *

Bestehender Versicherungsschutz

Gesellschaft *

Art *

Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung

Gewünschter Versicherungsschutz

Versicherungsbeginn:

Selbstbeteiligung pro Jahr *

0
300
600
1200
Maximale SB

Ambulanter Schutz *

Heilpraktiker
Sehhilfeleistungen
Arznei-/Heilmittel
Hilfsmittel

Freie Facharztwahl *

Nein
Ja

Erstattung über die Gebührenordnung? *

Nein
Ja

Stationärer Schutz *

Mehrbettzimmer mit Stationsarzt
2-Bettzimmer mit Wahlarzt (Chefarzt)
1- oder 2-Bettzimmer mit Wahlarzt (Chefarzt)

Erstattung über die Gebührenordnung? *

Nein
Ja

Dentaler Schutz *

Erstattung bis 60%
Erstattung bis 75%
Erstattung bis 90%
Erstattung bis 100%

Erstattung über die Gebührenordnung? *

Nein
Ja

Krankenhaustagegeld? *

Nein
Ja

Höhe pro Tag

Krankentagegeld? *

Nein
Ja

Höhe pro Tag *

Pflegetagegeld? *

Nein
Ja

Allgemeine Fragen

5. Sind Sie Raucher? *

Ja
Nein

6. Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport, etc)? *

Ja
Nein

Welche? *

7. Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant? *

Ja
Nein

Welches Land? Wann? Wie Lange? Aus welchem Anlass? *

8. Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Krankenversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt? *

Ja
Nein

Gesellschaft? *

Aus welchem Grund? *

Art der Versicherung? *

Welche Erschwerung? *

Gesundheitsfragen

Körpergröße (in cm) *

Gewicht (in kg) *

1) Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? *

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

2) Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Heilpraktikern oder anderen Therapeuten untersucht, beraten oder behandelt worden oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen wegen:

a) Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)? *

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

b) Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

Asthma? *

Ja
Nein

Wie oft treten Asthmaanfälle bzw. Atembeschwerden auf? *

Bei welchen Gelegenheiten treten die Asthma-Anfälle auf? Erfolgte eine maschinelle Beatmung? *

Haben Sie auch nachts Atembeschwerden? *

Nein
ja, mehr als 2x wöchentlich
ja, weniger als 2x wöchentlich

Bestehen andere chronische Lungenerkrankungen? (z.B. chronische Bronchitis, Lungenemphysem) *

Nein
Ja

Wurde bei Ihnen ein Lungenfunktionstest durchgeführt? Bitte reichen Sie diesen falls vorhanden in Kopie mit ein. *

Nein
Ja

Ergebnis? *

Wieviele Zigaretten pro Tag rauchen Sie? *

c) Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

d) Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

e) Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung d. Schilddrüse)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

f) Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

g) akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

h) Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer- Krankheit, Lähmungen,Nervenentzündung)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

i) Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

j) Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

k) Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

l) Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

m) Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)? Bei Muttermal-/Leberfleckenentferung:

Ja
Nein

Art *

gutartig
bösartig

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Allergien? *

Ja
Nein

Gegen welche Stoffe sind Sie allergisch? (Bitte, falls vorhanden, Kopie des Allergiepasses beifügen) *

Pollen (Gräser, Kräuter, Bäume)
Hausstaub (Milben)
Schimmelpilze
Arbeitsstoffe (z.B. Kunstharze, Lösemittel)
Kosmetika, Reinigungs-/Desinfektionsmittel
Metalle (z.B. Nickel, Chrom, Kobalt)
Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche, Medikamente, Nahrungsmittel
Latex, Gummistoffe
Licht, Wärme, Kälte
Tierhaare
Sonstige Allergien? (z.B. "Umweltsyndrome"/MCS/CFS

Welche? *

Welche Beschwerden/Symptome liegen/lagen vor? *

(Heu-)Schnupfen/Fließschnupfen
Asthma bronchiale
Irritation im Rachenraum
Quincke-Ödem/anaphylaktischer Schock
Augenjucken/Bindehautentzündung
Hautreaktion (Ausschlag, Juckreiz, Nesselsucht, Ekzem)
chronische Bronchitis
Atembeschwerden
andere

Welche? *

Bei welchen Gelegenheiten treten/traten die Beschwerden auf? *

während der Berufsausübung
nur saisonal bei Pollenflug
bei körperlicher Anstrengung
bei Kontakt mit gewissen Stoffen
andere

Welche? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

n) Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?

Ja
Nein

Dioptrien links *

Fehlsichtigkeit *

Kurzsichtig
Weitsichtig

Dioptrien rechts *

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

o) Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

p) Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

q) Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?

Ja
Nein

Welche Betäubungsmittel, Drogen oder Alkhol? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

r) Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre (z.B. Krebs, Zysten) (10 Jahre bei Continentale, Helvetia, WWK oder Zurich)?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

s) Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

t) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen)

Ja
Nein

Welche? *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

u) bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?

Ja
Nein

Diagnose, Beschwerden, Folgen *

Wann, wie lange, wie häufig? *

Medikation, Behandlung *

Beschwerdefrei? *

Ja
Nein

Seit? *

Name und Anschrift vom Hausarzt *

Gibt es Zähne – außer fehlende Weisheitszähne und vollständigem Lückenschluss – die fehlen und noch nicht ersetzt worden sind?

Nein
Ja

Wenn ja, wieviele? *

Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? *

Anzahl, oder "keine" eintragen.

Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. die Überkronung? *

Monat/Jahr

Wann fand die letzte zahnärztliche Untersuchung statt? *

Monat/Jahr

Finden derzeit oder fanden die letzten 3 Jahre zahnärztliche, kieferorthopädische oder parodontale Maßnahmen statt oder sind solche für die Zukunft angeraten oder beabsichtigt? Wird eine Aufbissschiene getragen? Oder besteht eine Zahnbetterkrankung (Parodontitis) oder Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)? *

Nein
Ja

Name und Anschrift des Zahnarztes: *

Pflichtinformationen *

Ich willige ein, dass meine persönlichen Daten und Gesundheitsangaben an Partner und Versicherer weitergeleitet werden dürfen, um ein passendes Angebot für eine Lebensversicherung zu erhalten. Ich haben die Datenschutzvereinbarung und die Erstinformation runtergeladen und gelesen.

Weitere Informationen und Widerrufshinweise findest Du in der Datenschutzerklärung: Datenschutzerklärung / Erstinformation